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25岁女子买百万重疾险,罹患红斑狼疮遭拒赔!

2020-04-27 分享到:

真实案例

2018年10月份,25岁的吴女士自己在网上购买两份了重疾险,每份保额各50万。到了2019年3月份,吴女士感觉到身体有些不适,便去医院进行检查,经过一系列的抽血化验,医生告知吴女士被确诊为系统性红斑狼疮。

吴女士在医院接受了治疗,经过为期十多天的住院,吴女士一共花费了十多万多的医疗费用。由于吴女士还投保了城乡居民医保一部分,但是还有将近一半没有报销出院后,她便整理了相关的材料向保险公司申请理赔。然而让吴女士意想不到的是,自己购买了两家保险公司的重疾险,都遭到了拒赔。

案例分析

买了保险出险了保险公司为什么不赔?吴女士一气之下将保险公司都起诉到法院。在法庭上,保险公司认为,保险理赔需要临床医生的诊断报告或病理检查结果,红斑狼疮需经肾脏活检确认,?符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或I型以上狼疮性肾炎的标准才可以,被保险人未达到条款约定的重疾,所以无法理赔。而且经过保险公司的调查,吴女士的母亲罹患系统性红斑狼疮多年。吴女士认为,由于当时正处于月经期,所以未做肾活检。

法院认为:吴女士母亲患系统性红斑狼疮,不能认定为家族病史。家族病史,也就是医学中常常提到的家族史,是指某一种病的患者的较大范围的家庭成员中发病情况。故不能认定原告存在系统性红斑狼疮的家族史。

而被保人的系统性红斑狼疮已累及肾脏,而且保险合同条款并没有把Ⅲ型以下狼疮性肾炎排除在保险责任以外,所以不论是否达到川型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎,均符合保险合同约定的累及肾脏的系统性红斑狼疮这一情形,该按重疾赔。最终,吴女士拿到了两份重疾险的理赔。

25岁女子买百万重疾险,罹患红斑狼疮遭拒赔!

重疾险理赔难吗?

重疾险理赔大致分为:

1、确诊即可赔付

这类的重大疾病,一旦确诊就可以赔付。像恶性肿瘤,不管你是否选择治疗,只要医院确诊的,都能获得理赔。

2、确诊并且实施某些治疗手段才能理赔

比如重大器官移植、良性脑肿瘤切除、心脏瓣膜手术、主动脉手术等。意味着被保险人不仅要确诊这类疾病,还要按照规定的要求实施相关的手术和通过规定的治疗手段。

3、确诊后维持一段时间,或达到某种状态后,才能赔

这类重疾确诊之后还需要观察一段时间,或者需要达到某些特定的状态才能理赔,比如脑中风需要待满180天后有没有后遗症才能决定是否赔付。

4、既包括确诊即赔,也包括维持一定时间后再赔

比如急性心肌梗塞,保险条款中明确,需要至少满足三项条件才可进行赔付。如果几个条件都满足,就可以赔付,如果只满足前面几个条件,那么需要等第四个条件满足之后才能进行赔付。

很多人对重疾险的理解,还是停留在重疾险“确诊即赔”,认为只要得了重疾肯定能赔。通过上面的分析我们知道,能提前拿钱看病是分为以下几个赔付的条件:确诊即赔,有关病种及严重程度,比如说高发的癌症;状态即赔,有关后期生存状态患病程度,像常见的脑中风后遗症;手术即赔,有关实施治疗手段创伤程度,即主动脉手术。

可见重疾理赔的确存在一些难度。重疾理赔需要满足它设定好的所有“条件”,只有条件全部满足了,被保险人才能获得理赔。

为什么要买重疾险?

很多人觉得重疾险这不赔那不赔,要求太多了,理赔太难了。为什么还有那么多人去买重疾险呢?很多人觉得重疾险理赔苛刻,保费昂贵,还不如买一份医疗险更好。其实,在人身保险中,重疾险有着不可替代的作用。

重大疾病保险是定额给付型保险,而定额给付型的保险其实是有非常强的收入替代效应的,在没有工作,没有收入的艰难时期,投保人会陷入困顿。而重大疾病保险的保额可以帮我们来补偿收入的损失,这是其他保险都无法做到的。拿医疗险来说,医疗险只能报销医疗费用,报销的费用是不会大于花费的费用的。出院后的所有花费也需要我们自己承担。

重大疾病保险一旦保险公司确认理赔之后就会立即赔付保险金,所赔付的保险金额可以更好地让我们去接受治疗,而不用为钱烦恼。这是其他保险都无法做到的。拿医疗险来说,医疗险的费用补偿型方式是需要我们自己来垫付医疗费用的,然后基于发票找保险公司报销。所以需要患者先筹集到一笔钱去治疗,之后才可以报销。当然目前有部分疗险开通了垫付的功能,也就是所谓的先垫付,出院之后再报销的模式,但大部分医疗险没有这一功能。

重疾险相对稳定,重疾险都是长期型的保险,保障都是二十年三十年或者保障到六十岁、七十岁的,有的重疾险还保障终身。而相比起来,医疗险则非常不稳定。了解保险的朋友应该知道,医疗险没有长期险,都是一年医保的,不仅续保困难,随时可能面临停售的风险。很多人会说,产品停售了,我们换个医疗险产品投保不就好了?这个观点本身没有问题,但是随着年龄的增长,身体在走下坡路,罹患疾病的风险在提高。投保任何一份医疗险都是需要健康告知的,你能保证你的身体可以通过健康告知吗?如果不如实告知,即使投保了也不会理赔。而重疾险一次投保,保障时效长,中途没有健康告知,不用担心因为年龄增大而没有风险的保障。

结语

说了这么多,大家应该知道重疾险的重要性了,它可以说是我们抵抗重大疾病风险最好的产品。所以即使它的理赔条件有点过于“苛刻”,我们也要给自己和家人添加重疾险保障。若还有疑问,可随时在线咨询我哦!

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胡娟

重庆市 重庆  平安保险

网站客服热线: 4006-779-889 (周一至周六 8:40-18:00)

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阿明 2019-03-27

有没有什么养老险是比较好的

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某人 2018-05-14

这类人员怎样报销,比例是多少?

您好,您这是意外受伤,不是生病,社保是不报销的!  2018-08-03
290683196@qq.com 2018-07-27

交健康10年每年交5000,保额是多少

您好!您的问题与几个方面有关:1.与您的年龄有关,年龄越大所能买到的保额就少。2.与您选择的保险种类有关,不同险种保额不一样,比如反本型的险种比消费型险种保额要低。3.与您的性别有关,男性和女性在相同年龄和相同保费下所能买到的保额不同。4.不同的产品,相同的钱所能买到的保额也不同。  2018-08-03
bjie_133@163.com 2018-07-18

想了解重疾险

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刘慈梅 2018-07-09

丈母娘可以给女婿买保险吗

在女婿本人同意的情况下,可以买保险,不违反法律规定。未经同意的,则保险合同无效。  2018-07-15
Yin 2018-07-04

想买保险但是不知道如何选择

您好.我是平安人寿客服经理,我叫胡娟。您要买保险主要从几个方面考虑: 一、您的年龄,不同的险种有不同的购买年限。 二、您的自身条件,如果您没有重病历史,那么您才可能买到医疗险或重疾险。 三、您的经济收入,如果您收入高,可以考虑买全险,如果您收入有限,那就要先考虑买医疗保障险。 买保险要先买重疾、医疗和意外险,然后再考虑理财养老。 希望我的回答能帮到您,同时也欢迎咨询  2018-07-05
史红军 2018-05-26

咨询保驾百万2017款

您好!百万任我行2017已经升级为2018版了,保费都一样,但保障内容更多更全了,欢迎咨询!  2018-07-05
曹光伟 2018-06-28

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刘永琼 2018-06-22

花样年华终身寿险没理赔能返本金吗?

您好!花样年华终生寿险(g款),只在全残或死亡的情况您的保单受益人能得到理赔金。如果您一生平安到老,可以通过退保来领取保单的现金价值,但这并不是领回本金,要看保障年限来算您保单的现金价值,您活得越老,退保时现金价值越高。但回不了本  2018-06-22
杨 2018-06-22

利赢年年年的祝福金是什么意思

祝福金是对您投资的一种固定返还金,这是一种生存利益,也叫生存金,寓意平安健康的祝福。实际就是一种年收益,您可以取出来用的。 关于年金保险的投资,主要需关注您选择的保险公司是近几年的总体净利润够不够高,在整个行业里利润排行是不是靠前,利润越高的公司,对客户的分红和返还就更多,这样您的收益就更高!  2018-06-22

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